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骨折术后深静脉血栓的防治

骨折术后深静脉血栓的防治

                                                                             
 
                                栗剑 王福权 徐阳
 
 
 
 
【摘要】 目的 探讨骨折术后合并深静脉血栓的临床特点和防治措施。 方法 抗凝治疗下肢深静脉血栓5 例。 结果  5例经及时诊断和抗凝治疗后均获得好转。 结论 深静脉血栓具有隐蔽性临床征象,容易延误早期治疗。 对高危患者应重点预防。 围手术期采用3种预防方法能够显著减少深静脉血栓的发生率。
【 关键词】 骨折; 手术后并发症; 深静脉血栓; 高危因素; 预防
【 中图分类号】R654.3 [文献标识码]A 【 文章编号]1671-7600(2004)08-0938-02

                                 作者单位: 100041 北京市, 北京大学首钢医院骨科 (栗剑、 徐阳) ; 100730 北京市,北京医院骨科(王福权)


   Prevention and treatment of postoperative deep vein thrombosis following fracture Li Jian, WANG Fu-quan',XU Yang'. 'Department of Orthopaedic Surgery, Shougang Hospital, Beijing University, Bei jing 100041, China;Department of OrthopaedicsBei jing Hospital, Bei jing 100730, China
【AbstractI】 Objective To discuss the clinical characteristics,prevention and treatment of postoperative deep vein throm bosis following fracture. Methods 5 cases of deep vein throm bosis following fracture underwent anticoagulant therapy. Results The condition ofthe 5 patients greatly improved as a result of early diagnosis and treatment. Conclusions As deep vein throm bosis is difficult to diagnose because of its hidden sym ptoms, early cure is usually delayed. Prophylactic measures should be taken for patients with high risks of deep venous thrombosis. Deep venous thrombosis can be greatly decreased with 3 preventive measures in the perioperative period.
【Key words】 Fracture; Postoperative complications; Deep vein thrombosis; High risk factor; Prevention Zhonghua Chuangshang Guke Zazhi(Chin J Orthop Trauma), 2004, 6(8):938-939

                         本文收集 1997年 1月- 2003 年9 月因骨折及术后合并深静脉血栓 5 例资料,着重对临床特点和防治对策加以探讨。

   
 
     临床资料
 
一、一般资料
    本组 5 例,男4 例,女 1例,年龄 15 -64 岁,平均47. 8 岁;左下肢3 例,右下肢2 例,全部病例均有外伤后骨折史。骨折部位:颈椎 Cs一C。骨折 1例,股骨转子间骨折 1例,股骨颈骨折2例,骸骨骨折 1例。 1例合并四肢瘫, 1例脑动脉瘤术后右侧肢体偏瘫,另 1例合并陈旧性、多发性脑梗塞。本组5 例骨折均曾接受手术治疗, 其中颈椎骨折行前路植骨融合, 钢板螺钉固定术。 骸骨骨折行切开复位张力带固定 , 股骨转子间骨折行Richard 钉固定,股骨颈骨折行人工股骨头置换术。本组未见症状性肺栓塞患者。 本组 3 例为混合型,2 例为中央型。
 
二、临床表现
   患者自觉局部疼痛,体检发现:①患肢肿胀、水肿,单侧下肢水肿使两侧肢体周径形成很大差异,体检时应仔细观察。 ②疼痛, 多为钝痛, 注意这种疼痛采用卧床或抬高患肢能得到明显缓解。深静脉走向经常有深压痛,因此应仔细检查小腿肌肉,内收肌管。 周围型及混合型深静脉血栓患者可出现腓肠肌僵直。 ③ Neuhof氏征阳性,Homan 氏征阳性。 ④检查时可见浅静脉怒张,皮肤青紫或潮红,皮温略升高。⑤术后伤口渗出明显增多。 下肢深静脉血栓感染后可出现高烧。 彩色多普勒超声检查示: 1例由胭静脉血栓顺行蔓延形成左下肢深静脉广泛血栓;1例为右股浅静脉、胭静脉血栓; 1例为左骼总静脉、骼外静脉、股浅静脉、胭静脉、大小隐静脉血栓;1例为左骼外静脉、股静脉血栓;1例为右股静脉血栓。
 
三、治疗方法
    采用溶栓疗法。本组 5 例中2 例采用尿激酶50 万 U/天,溶于5% 葡萄糖注射液或氯化钠注射液 l00ml中静滴,7 -14d为一疗程。3 例采用尿激酶50 万 U 静滴加低分子肝素钠每日皮下注射 2500AxaU ,7 -14d 为一疗程。 停液后改口服阿司匹林0. 1-0. 3g,1次/ 日。定期测血小板计数、凝血酶原时间、凝血酶原活动度。
 
   结 果
 
    3 例使用尿激酶加低分子肝素钠患者分别于治疗 15 - 20d后症状和体征缓解,其中 1例于术后 4 个月死于脑出血。2 例使用尿激酶患者分别于溶栓治疗后 9 -12d后症状和体征有显著改善。 参照裴玉昆治疗下肢深静脉血栓疗效评定治疗结果,临床治愈0 例、显效4 例、进步 1例、无效0 例。 彩色多普勒检查结果, 显效组 4 例仍存在静脉管壁不规则, 进步组 1 例仍有静脉管腔不全梗阻,可见到血栓。
 
   讨 论
    深静脉栓塞是骨科手术患者出现并发症的重要原因之一。美国高龄的髓部骨折患者深静脉血栓的发病率超过40% ,肺栓塞发生率大于4% 。髓和膝关节重建手术深静脉血栓发生率为45% -70% , 脊髓损伤患者也有较高的深静脉栓塞发生率。1996 年马来西亚报导股骨近端骨折术后或全髓( THR),全膝(TKR) 置换术后的患者深静脉血栓发生率高达62. 5% , 香港53. 3% ,泰国4% ,新加坡9. 7% ,国内吕厚山报告为47. 1%,说明亚州人在一些地区的深静脉血栓发生率类似西方人。研究表明,饮食西方化、高龄合并心脑血管疾病、糖尿病患者手术适应证的扩大, 手术普及率的提高, 是术后深静脉血栓发生率增高的一个不可忽视的原因
 
一、深静脉血栓的机理
   深静脉血栓的机理已有详细阐述。 有些患者具有发生深静脉血栓的危险性。 危险因素包括长期不活动或瘫痪、既往静脉栓塞史、癌症、外科手术(特别是涉及下肢或骨盆的手术) 、肥胖、高龄、静脉曲张、充血性心力衰竭及口服避孕药等。 本组5例都经历了长时间的卧床制动, 手术中长时间仰卧, 过度旋转和牵引下肢,麻醉使周围静脉扩张,肌肉松驰,以上诸因素都会削弱肌肉泵的作用, 造成静脉血流滞缓, 尤其是在胭静脉和骼静脉,从而造成血流淤积,这种变化可使血流呈高凝状态,激活凝血机制并减少纤维蛋白溶解。本组 5 例遭受骨折的创伤加上手术操作和骨水泥产生的热能的打击均可构成对静脉血管壁的广泛损伤,特别是股总静脉。 血管壁的损伤可产生白细胞趋向性因子,使白细胞移向血管壁。 同样,内皮细胞层出现裂隙,基底膜的内膜下胶原暴露, 均可使血小板移向血管内膜, 导致凝集过程的发生。
 
二、深静脉血栓的诊断
   深静脉血栓具有隐匿性和不典型性的特点,易于和创伤引起的肢体肿胀, 疼痛相混淆, 如排肠肌撕裂后的症状和体征与周围型下肢深静脉血栓类似。 所以临床上不但要注意观察症状,重视体检之外,还应结合各种检查,以求获得早期诊断。传统诊断深静脉血栓的标准方法是对照性静脉造影、可直接观察静脉和可能的凝血块。 非侵人性检查多普勒影像,超声波图像,将多普勒和超声波技术结合而成的彩色血流多普勒图像,体积描记图等均对大腿静脉系统有准确的诊断作用。 碘标记的纤维蛋白原试验对小腿血栓形成敏感。
 
三、预防
   基于深静脉血栓的临床征象的隐蔽性,对其采取预防措施是非常重要的。 预防措施一般可分为三种方法:①选择性强化监测,即在不同时间连续检查以排除深静脉血栓。 如标记的纤维蛋白原扫描,彩色血流多普勒图像。 此法优点是效果明显和无并发症,但费用较高,只适用于有高危风险的患者。②采用机械物理方法。 最有效的是在围手术期,特别是在术后早期增加患者的活动量,鼓励患者早期下床活动,对卧床期不能下床者,应鼓励并督促患者在床上主动屈伸下肢, 特别是小腿肌肉, 作
为人体的第二心脏在收缩过程中使下肢静脉血流速度加快而起到预防血栓的作用。 不能主动活动的可行被动按摩下肢。 使用足泵可对足部给予间歇脉冲加压,模仿行走时产生的足部压缩力,对足底静脉丛给予挤压和放松。采用下肢弹力绷带包扎、外用气压袜、 穿弹力袜等方法简便易行, 也有助于深静脉血栓的预防。下肢手术后应避免膝下垫枕,过度屈髓③药物预防。针对高危因素者, 采用低分子肝素, 能够有效的预防深静脉血栓。尤其适用于老年髓部骨折患者及人工关节置换术后患者。
使用低分子肝素一般无需监测出凝血功能。需要采用溶栓疗法的患者,溶栓开始的越早效果越好,血栓形成5d 内溶栓效果较好。此外,针对高危患者应常规做血液流变学检查、测量肢体周径、观察疼痛部位、皮肤温度、色泽、浅静脉扩张、动脉搏动、伤口渗出、Homans 氏征、Neuhof氏征,以便及早诊断,及时治疗。
         
 
                参 考 文 献
 
1 裴玉昆 周围血管病学 . 第 1版 北京: 北京科学技术出版社,1993. 320-321.
 
2 Corror D. National institute health consensus conference: prevention of venous throm bosis and pulmonary embolism . JAMA ,1986 , 256:744
 
3 Freed MM , Bakst HJ, Barrie DL. Life expectancy, survival rates, and causes of death in civilian patients with spinalcord trauma. Arch Phys Med Rehabil, 1966, 47:457-463.
 
4 Dhillon KS, Askander A, Doraismay S. Postoperative deep-vein throm bosis in A sian patients is not a rarity:prospective study of 88 patients with no prophylaxis. J Bone JointSurg (Br), 1996, 78:427-430.
 
5 吕厚山, 徐斌 . 人工关节置换术后下肢深静脉血栓形成 .中华骨科杂志,1999,19:155.
Lv HS, Xu B. Incidence of deep venous throm bosis after total joint arthroplasty. Zhonghua Guke Zazhi(Chin J Orthop),1999, 19:155.
 
6 王玉琦,叶建英 . 血管外科治疗学 . 第 1版 . 上海:上海科学技术出版社,2003. 216-217.
 
 
                                                                                                 


 
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